卡號：6228 4806 1105 2396 110
戶名：王文華
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銀 行 電 匯 |
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卡號：6228 4806 1105 2396 110 |
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戶名：王文華 |
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購買金額 |
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| 購買金額 (大寫) |
新台幣 仟 佰 拾 元整 |
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| 收件人 | 姓名 |
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| 地址 |
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| 發票型式 |
不寄送 ( 捐贈公益團體 ) 購買日期： 年 月 日 |
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| 點數 寄送方式 |
E-mail 其它 E-mail |
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