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银 行 电 汇 |
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卡号:6228 4806 1105 2396 110 |
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户名:王文华 |
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购买金额 |
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| 购买金额 (大写) |
新台币 仟 佰 拾 元整 |
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| 收件人 | 姓名 |
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| 地址 |
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| 发票型式 |
不寄送 ( 捐赠公益团体 ) 购买日期: 年 月 日 |
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| 点数 寄送方式 |
E-mail 其它 E-mail |
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